刘一鸣医生的科普号

胰腺假性囊肿（PPC）是由于胰腺实质或胰管破裂，使外漏的胰液、坏死组织等积聚于胰腺周围，由于炎性刺激周围组织，而形成的无上皮细胞内衬的纤维性包囊。随着B超、CT、磁共振胆胰管成像（MRCP）等技术的发展。其检出率不断提高，而治疗方法多种多样，下面为大家介绍PPC的一些知识，供临床工作者参考。疼痛、压迫是PPC主要症状①囊内高压症状：表现为上腹胀满感、持续性疼痛，可牵涉到季肋、腰背部。②囊肿压迫症状：压迫胃及十二指肠可引起胃排空功能障碍。位于胰头部的假性囊肿可压迫胆总管下端出现黄疸。③感染症状：囊内感染可引起发热、疼痛和包块胀大。④消耗性症状：急、慢性炎症所致的消耗，可使病人明显消瘦、体重下降等。包块、压痛是PPC主要体征 大的假性囊肿常可以在上腹部触及其顶部，边界清晰，表面光滑，移动度小，有时可检出囊性感，深压时往往有压痛。如继发感染则有触痛或腹膜刺激征。超声、CT及ERCP用于PPC检测①超声检查以经济、无创、可重复的优势，被作为PPC的首选检查方法。②CT可提供直观且全局的视角，便于了解PPC的位置、大小、形态、囊内容物、囊壁的厚度、赘生物、与邻近脏器的关系，诊断敏感性为82％——100％，特异性为98％。③ERCP可以提供胰管和胆道系统的形态改变、胰管与PPC的交通情况、有无胆道结石等信息，并且可以提取囊液或组织进行病理检查，可为治疗方案的选择提供重要信息。由于ERCP具有侵袭性及易于诱发感染，目前其诊断用途已被MRCP取代。 一般来说，PPC主要结合胰腺炎病史、症状、腹部超声及平扫CT，在怀疑胰腺囊性肿瘤时选择性地进行增强CT扫描、核磁共振，怀疑伴有胰管病变复发的PPC时，进行MRCP。治疗 内科治疗：并非所有的PPC都需进行外科治疗，继发于胰腺炎后的假性囊肿的自然消退率在50％以上。在囊壁尚未成熟以前，囊肿形成时间较短（<6周）、囊肿较小（直径<6 cm）的，无严重感染、无全身中毒症状以及囊肿较小、增大不显著等，PPC可以在 B 型超声的随诊下进行4——6周的观察，多数可望吸收消散。如无消退，再考虑手术治疗。 外科治疗：手术治疗被认为是治疗PPC的金标准，包括外引流术、内引流术、囊肿切除术及经皮穿刺外引流。①外引流术外引流因为胰瘘发生率及高囊肿复发率而较少使用，多用在囊肿合并感染或出血、囊壁薄弱、粘连广泛时，特别是全身状况衰竭等情况下；②内引流术是治疗PPC最常用的术式，可分为囊肿胃吻合术、囊肿十二指肠吻合术和囊肿空肠Roux-Y吻合术等。③囊肿切除一般适用于胰尾部孤立的PPC。④因为复发率高，经皮穿刺外引流仅适用于无法接受手术治疗的危重PPC患者。 内镜治疗：内镜治疗以其微创优势易于被患者接受。当PPC与胰管相通且不含有大量坏死组织，囊肿接近胰头，可考虑使用内镜治疗。个人感受：在急性PPC中多不存在胰管的形态改变，囊肿自然消退率高；而慢性PPC中多伴有胰管狭窄、梗阻，常与PPC交通，囊肿不易自愈，因而对于急性PPC，无论其大小，只要不存在感染及出血并发症，首选保守治疗；而对于慢性PPC，即使囊肿直径<6 cm，仍需积极处理。总之，PPC的治疗需采取个体化的综合治疗，尤其针对胰管形态学改变的诊断对治疗方式的选择具有指导意义。

按照结石所在的部位，可分为胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石。胆总管结石是指位于胆总管内的结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。近十年来，我国的原发性胆总管结石有明显减少的趋势。原发性胆总管结石绝大多数为胆色素混合结石，部分结石核心中有蛔虫残体。当胆囊内的结石排出坠入胆总管，则成为继发性胆总管结石。胆囊内的结石多为胆固醇结石，而胆管内结石则多为胆色素结石。在我国，随着饮食和卫生条件的改变，胆结石已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。就临床上最重要的诊断和治疗而言，其决定因素在于结石所在的部位，而不在于结石的性质。1胆囊结石的典型表现病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻或造成急性梗阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。胆绞痛是其典型的首发症状，呈持续性右上腹痛阵发加剧，向右肩背放射，常伴恶心呕吐，临床症状也可在几小时后自行缓解。在触诊时可触及到右上腹胆囊区压痛，或触及到肿大的胆囊。2胆总管结石典型表现夏柯三联征：腹痛、寒战高热和黄疸。腹痛：为胆绞痛，多局限在剑突下和右上腹，呈持续性剧痛，常向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。寒战高热：由于胆道梗阻，胆管内压增高，使胆道感染逆行扩散，致使细菌毒素入肝静脉，引起毒或菌血症。黄疸：病人首先出现尿黄，接着出现巩膜黄染，然后出现皮肤黄染伴瘙痒。在这里要说一下Mirizzi综合征。它实际上是胆石症的一种并发症，而不是一个独立的疾病，临床表现与胆总管结石不易区别。本病多见于老年人，大多数Mirizzi综合征患者有胆囊结石病史，多指由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿和（或）其他良性疾病压迫或炎症波及引起肝总管或胆总管不同程度梗阻，导致的一系列的症候群。胆总管结石主要采用外科手术治疗。治疗原则包括：解除胆道梗阻；取净胆石；畅通引流胆道，预防结石复发；合理应用抗生素。国外文献报道9. 2% ～ 33. 0%的胆囊结石患者中存在胆总管结石。胆囊结石合并胆总管结石具有病程短、症状明显、容易引起胆石性胰腺炎等特点。从治疗时相及所用器械可总结为以下两大治疗方案:( 1) 阶梯治疗方案:腹腔镜、十二指肠镜联合的相继治疗方案;( 2) 同期治疗方案包括:腹腔镜、十二指肠镜联合的同期治疗方案，腹腔镜联合胆道镜经胆总管切开探查的同期治疗方案，腹腔镜联合胆道镜经胆囊颈管探查的同期治疗方案。在为胆囊合并胆总管结石患者提供治疗的过程中常用的方法就是手术治疗, 这一治疗方法属于侵入性操作, 对患者机体造成的伤害相对较大, 因此在手术治疗的全过程中就应该配合优质、全面的护理服务, 以提高手术效果, 促进患者的更好康复。

胆囊息肉(polyp of gallbladder)，是指胆囊壁向囊腔内呈息肉样隆起的一类病变。又称为胆囊息肉样病变(polypoid lesion of gallbladder,PLG)。胆囊息肉样病变可分为良性或恶性病变，但以非肿瘤性病变为多，一般认为直径15mm以上的胆囊息肉样病变几乎全是恶性肿瘤性病变，故胆囊息肉样病变近几年来倍加重视。1症状体征CPs病人绝大多数无临床症状，且胆囊功能良好。此类病人应予定期BUS随访(3～6个月)。若出现明显症状或PLG迅速增大时才考虑手术。如届时胆囊功能良好，可作经皮胆囊镜息肉摘除。此类息肉往往＜10mm(82%)，以多发性为主(75%)。外观呈桑葚状，蒂细如线，质脆易落，因而很易摘除。如胆囊功能不良，则可作腹腔镜胆囊切除(LC)。 良性非胆固醇性PLG占35%，包括腺瘤与腺肌瘤病、炎症性息肉、腺瘤样增生及罕见的间叶组织肿瘤等。其中炎症性息肉虽无恶变报道，但与胆囊炎症相伴，多数有临床症状。其余类型则均有恶变可能。因此，一经查获宜及时手术切除，以明确病理性质。2用药治疗 手术指征方面颇多争论。多数人主张以直径≥10mm的PLGs作为手术指征，对＜10mm者须保持警惕性。Masi等甚至强调任何PLG均有恶性可能，一经发现均应切除。Lshikawa等认为最重要的指标是无蒂而不是大小。凡发现为无蒂PLG，即使＜10mm也应立即切除。而有蒂PLG，则可掌握为＞10mm时施行手术。 邓绍庆综合PLG的6个肿瘤高危因素为：单发、＞10mm、广基或蒂粗大、病变增长、年龄＞50岁、合并结石。但也强调对＜10mm不能放松警惕，必须定期随访。 Kubota对PLG采用3种不同的胆囊切除术，即在胆囊结缔组织层中剥离的单纯胆囊切除术、切除全部胆囊结缔组织的全厚胆囊切除术与加作胆囊床部分肝组织的扩大胆囊切除术。根据术前判断的PLG性质加以选择。就癌肿而言，＜18mm者仍有早期癌的可能，仍可经LC作全厚胆囊切除术。若术后病理证实已浸润至浆膜下，则可作二次探查术。但若直径＞18mm，即有晚期癌的可能性，应直接开腹作扩大的胆囊切除，甚至加作广泛的淋巴结清扫。胆囊癌发病的高危因素：1.50岁以上的女性胆囊结石患者2.胆结石病程大于5年3.B超提示胆囊萎缩、囊壁明显增厚，瓷器样胆囊4.结石直径大于2.0cm5.胆囊颈部奇案嵌顿结石6.单发胆囊息肉样病变>10mm3胆息肉患者注意饮食一、胆囊息肉食疗方1、乌僵薏四汤：由柴胡 、法夏、三棱各9克，枳壳、乌梅、僵蚕、白芥子各10克，薏苡仁30克，白芍、连翘各15克，甘草6克组成。2、山楂10克，杭菊花10克，决明子15克，煎汤代茶饮或饮用绿茶。二、胆囊息肉吃哪些食物好?1、宜多食各种新鲜水果、蔬菜，进低脂肪、低胆固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。2、宜多食干豆类及其制品。3、宜选用植物油，不用动物油。4、平时喝水时，捏少许山楂、沙棘、银杏、绞股蓝草放入水杯中当茶饮用。5、要多吃含有维生素A的食物，如绿色蔬菜、胡萝卜、西红柿、小白菜、菠菜、韭菜、玉米、萝卜等。三、胆囊息肉最好不要吃哪些食物?1、少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品。2、应避免进食高胆固醇类食品如：鸡蛋(尤其是蛋黄)、肥肉、海鲜、无鳞鱼类、动物内脏等食品。3、禁酒及含酒精类饮料。酒精在体内主要通过肝脏分解、解毒，所以，酒精可直接损伤肝功能，引起肝胆功能失调，使胆汁的分泌、排出过程紊乱，从而刺激胆囊形成新的息肉或使原来的息肉增长、变大。预防护理因胆囊息肉病变的病因尚不清楚，有人认为其与胆囊炎症或胆囊结石的慢性炎症反应有关。因此，预防胆囊息肉的关键是积极治疗引起胆囊慢性炎症的疾病。4.病理病因胆囊息肉样病变的病因尚不清楚，但一般认为该病的发生与慢性炎症有密切关系，其中炎性息肉和腺肌增生症都是一种炎性反应性病变，胆固醇性息肉更是全身脂质代谢紊乱和胆囊局部炎症反应的结果，有人认为胆囊息肉与胆囊炎症或结石症，甚或两者都有关。

怎么知道得了胆结石？ 一般来说多数人是不会有症状，所以胆结石可以一生都不自觉；一旦发生症状，多半伴随有胆囊发炎的表现，诸如发烧，寒颤，黄疽，右上腹触痛等，若不予迅速积极的治疗，往往可能会因并发症而导致有生命的危险。 也有一些病例报道胆囊结石的患者痛处位置不固定，常饱餐后感觉胃部不适，常被误诊为胃病。 胆结石患者有典型的胆绞痛史，需要做一些检查，通常B超作为首选，大部分可以明确诊断，其精确性相当高；对于小部分B超难以发现的可做CT或磁共振检查，也可确诊。所以每年的体检腹部B超检查是有必要的。胆囊结石可以自行溶解吗？ 胆石的存在易促使胆囊发炎，因此经由手术而将胆囊切除，一直被认为是治疗此病变并预防复发的标准方法，然而切除胆囊并不代表完全解除将来会在胆总管或肝内胆管产生结石的可能性，而且将胆囊切除，势必对于一些病人的身心构成相当大的负担。因此病人往往存有可以不开刀，就不要开刀的想法。 民间常使用所谓，化石草，这一类药物的疗法，一直流传于人们的想像之中，近年来，一种称为CDCA的药品，在欧美经过多年来的临床实验，已证明确有溶解胆固醇类型胆结石的效果，但是其他类型的结石，使用此药物(CDCA)治疗反应差，在使用CDCA与UDCA治疗胆固醇结石时，停药５年后，有半数病人复发。我有胆囊结石，需要进一步治疗吗？ 国人的饮食结构发生很大变化，饮食上越来越趋于西方化，高糖和高脂肪的摄入，胆结石的患者也越来越多，在临床上，每切除100个胆囊，就会发现1例胆囊癌，胆囊结石越大发生胆囊癌的机率越高。 胆囊癌是一种非常可怕且进程极快的恶性肿瘤，其恶性程度甚至超过了胰腺癌和肝癌，在临床上除了切除胆囊后意外发现胆囊癌，早期很难发现。一旦发现就为中晚期，而中晚期的胆囊癌患者，从生存率来看，很少有活过超过５年的。 胆结石的患者有一半以上是无症状，有的人认为施行预防性的胆囊切除术并非必要性的处置，而采用保守性的追踪观察，当怀疑胆囊癌时，才做积极性胆囊切除术，或者有的人一旦胆结石产生症状或并发症时才接受适当的治疗，进行胆囊切除术。 可为什么要等它不安分了，产生可危急人们健康了才开始进行治疗呢？为什么不早期发现病变就进行切除呢？（这里指做不到定期复查定期体检的患者） 总之一句话，胆囊一旦有病变，还是进一步治疗尽早切除吧！